KANKER PAYUDARA

LAPORAN EVALUASI

 KANKER PAYUDARA

Disusun oleh :

ROMOWALDUS DINO PUTRA

(2011-21-008)

Program Studi S1 Ilmu Gizi

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Sint Carolus

Jakarta

2013

 

BAB 1

ASSESMENT

A.    GAMBARAN UMUM PENYAKIT

Kanker payudara adalah tumor ganas pada jaringan payudara. Jaringan payudara terdiri dari kelenjar susu (kelenjar pembuat air susu), saluran kelenjar (saluran air susu), dan jaringan penunjang payudara. Oleh Word Health Organization (WHO) penyakit ini dimasukkan ke dalam International Classification of Disease (ICD) dengan kode 174-175.15 Kanker payudara terjadi karena adanya kerusakan pada gen yang mengatur pertumbuhan dan diffrensiasi sehingga sel itu tumbuh dan berkembang biak tanpa dapat dikendalikan. Penyebaran kanker payudara terjadi melalui pembuluh getah bening dan tumbuh di kelenjar getah bening, sehingga kelenjar getah bening aksila ataupun supraklavikula membesar. Kemudian melalui pembuluh darah kanker menyebar ke organ lain seperti paru-paru, hati dan otak.

B.     IDENTIFIKASI PASIEN

Nama                     : Ny. CD

Umur                     : 40 tahun

Jenis Kelamin        : Perempuan

C.     DATA SUBYEKTIF

1.      Data Riwayat Nutrisi

a.       Riwayat Gizi Dahulu

Jarang makan daging dan lebih suka lauk hewani lain,lauk nabati,sayur dan buah.

b.      Riwayat Gizi Sekarang

Data tidak tersedia.

2.      Data Riwayat Penyakit

a.       Penyakit Dahulu

Data tidak tersedia

b.      Penyakit Sekarang

Pasien masuk Rumah Sakit karena menderita Ca (kanker) payudara stadium IV.

D.    DATA SOSIAL EKONOMI

Data tidak tersedia.

E.     DATA OBYEKTIF

1.      Antropometri

TB     : 162 cm

BB     : 50 kg

Umur: 40 tahun

Status gizi :

IMT = BB/TB²

50/2,6 (19,23)

Status gizi (NORMAL)

Klasifikasi nilai IMT :

IMT	Status Gizi	Kategori
< 17.0	Gizi Kurang	Sangat Kurus
17.0 - 18.5	Gizi Kurang	Kurus
18.5 - 25.0	Gizi Baik	Normal
25.0 - 27.0	Gizi Lebih	Gemuk
> 27.0	Gizi Lebih	Sangat Gemuk

Sumber : Departemen Kesehatan RI

2.      Fisik/Klinis

Pemeriksaan	Hasil	Normal
Tekanan darah	120/80	120/80
Suhu tubuh	38oC	36o-37,2o C
Nadi	84 x/mnt	50–90x / menit

Sumber : American Medical Association

3.      Data Laboratorium

Pem	Hasil	Normal
HB	10,5 g/dl	12-18 g / dl
WBC	3,8 k/ul	3,8-11,0 k/ul
Na	130 mmol/L	135-148 mmol /L
K	3 mmol/L
Cl	100 mmol/L	96-112 mmol / L
Ureum	30 g/dl	20 – 40 g/dl
Creatinin	1,1 mg/dl	0,6-1,5 mg / dL
Albumin	3,2 gr/dl	3,5-5,0 gr / dL

 Sumber : Brooker, 2001

F.      IDENTIFIKASI MASALAH

Kanker payudara stadium 4 merupakan kondisi paling parah pada penyakit kanker payudara setelah kanker payudara stadium 3. Pada kondisi tersebut sel-sel kanker sudah menyerang bagian tubuh lainnya seperti tulang, paru-paru, hati, otak, kulit ataupun kelenjar limpa. Keterlambatan penanganan dan pengobatan merupakan penyebab utama mengapa kanker payudara stadium 4 ini terjadi. Keterlambatan penanganan tersebut disebabkan kurangnya kesadaran akan bahaya penyakit kanker payudara sehingga tidak mau memeriksakan diri ke dokter, atau juga kurangnya pengetahuan akan gejala-gejala kanker payudara sehingga penyakit tersebut terdeteksi ketika kondisinya sudah lebih parah.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Kanker payudara adalah tumor ganas pada jaringan payudara. Jaringan payudara terdiri dari kelenjar susu (kelenjar pembuat air susu), saluran kelenjar (saluran air susu), dan jaringan penunjang payudara. Oleh Word Health Organization (WHO) penyakit ini dimasukkan ke dalam International Classification of Disease (ICD) dengan kode 174-175.15 Kanker payudara terjadi karena adanya kerusakan pada gen yang mengatur pertumbuhan dan diffrensiasi sehingga sel itu tumbuh dan berkembang biak tanpa dapat dikendalikan. Penyebaran kanker payudara terjadi melalui pembuluh getah bening dan tumbuh di kelenjar getah bening, sehingga kelenjar getah bening aksila ataupun supraklavikula membesar. Kemudian melalui pembuluh darah kanker menyebar ke organ lain seperti paru-paru, hati dan otak.

Epidemiologi

a.      Distribusi dan Frekuensi

Semua wanita memiliki risiko terkena kanker payudara. Kanker payudara juga bisa menyerang pria dengan perbandingan 1 : 100 antara pria dengan wanita. Kanker payudara ditemukan di seluruh dunia. Tahun 2003, insidens kanker payudara di Belanda 91 per 100.000 penduduk, Amerika 71,7 per 100.000 penduduk, Swiss 70 per 100.000 wanita, Australia 83,2 per 100.000 penduduk, Kanada 84,7, Indonesia 26 per 100.000 wanita pada tahun 2002 dan Jepang 16 per 100.000 penduduk. 8,9,20 Kanker payudara lebih sering dijumpai pada umur 40-49 tahun yaitu sebesar 30,35%. Menurut Sukardja yang dikutip oleh Arlinda (2002) di Amerika frekuensi kanker payudara tertinggi ditemukan pada umur 40-50 tahun.21 Demikian juga di Jepang yaitu sebesar 40,6% kanker payudara ditemukan pada umur 40-49 tahun dan jarang pada umur kurang dari 30 tahun.

b.      Determinan

Penyebab pasti kanker payudara sampai saat ini belum diketahui. Penyebab kanker payudara termasuk multifaktorial yaitu banyak faktor yang terkait satu dengan yang lainnya. Beberapa faktor risiko yang mempengaruhi timbulnya kanker payudara adalah :

a.       Usia

Risiko utama kanker payudara adalah bertambahnya usia. Berdasarkan penelitian American Cancer Society tahun 2006 diketahui usia lebih dari 40 tahun mempunyai risiko yang lebih besar untuk mendapatkan kanker payudara yakni 1 per 68 penduduk dan risiko ini akan bertambah seiring dengan pertambahan usia yakni menjadi 1 per 37 penduduk usia 50 tahun, 1 per 26 penduduk usia 60 tahun dan 1 per 24 penduduk usia 70 tahun. Kanker payudara juga ditemukan pada usia <40 tahun namun jumlahnya lebih sedikit yakni 1 per 1.985 penduduk usia 20 tahun dan 1 per 225 penduduk usia 30 tahun. Data American Cancer Society (2007) melaporkan 70% perempuan didiagnosa menderita kanker payudara di atas usia 55.

b.      Jenis Kelamin

Kanker payudara lebih banyak ditemukan pada wanita. Pada pria juga dapat terjadi kanker payudara, namun frekuensinya jarang hanya kira-kira 1% dari kanker payudara pada wanita.

c.       Riwayat Reproduksi

Riwayat reproduksi dihubungkan dengan banyak paritas, umur melahirkan anak pertama dan riwayat menyusui anak. Wanita yang tidak mempunyai anak atau yang melahirkan anak pertama di usia lebih dari 30 tahun berisiko 2-4 kali lebih tinggi daripada wanita yang melahirkan pertama di bawah usia 30 tahun. Wanita yang tidak menyusui anaknya mempunyai risiko kanker payudara 2 kali lebih besar. Kehamilan dan menyusui mengurangi risiko wanita untuk terpapar dengan hormon estrogen terus. Pada wanita menyusui, kelenjar payudara dapat berfungsi secara normal dalam proses laktasi dan menstimulir sekresi hormon progesteron yang bersifat melindungi wanita dari kanker payudara.

d.      Riwayat Kanker Individu

Penderita yang pernah mengalami infeksi atau operasi tumor jinak payudara berisiko 3-9 kali lebih besar untuk menderita kanker payudara. Penderita tumor jinak payudara seperti kelainan fibrokistik berisiko 11 kali dan penderita yang mengalami operasi tumor ovarium mempunyai risiko 3-4 kali lebih besar.23

e.       Riwayat Kanker Keluarga

Secara genetik, sel-sel pada tubuh individu dengan riwayat keluarga menderita kanker sudah memiliki sifat sebagai embrio terjadinya sel kanker. Menurut sutjipto (2000) yang dikutip oleh Elisabet T, kemungkinan terkena kanker payudara lebih besar 2 hingga 4 kali pada wanita yang ibu dan saudara perempuannya mengidap penyakit kanker payudara.25

f.       Menstruasi cepat dan Menopause lambat

Wanita yang mengalami menstruasi pertama (Menarche) pada usia kurang dari 12 tahun berisiko 1,7 hingga 3,4 kali lebih tinggi daripada wanita dengan menstruasi yang datang pada usia normal atau lebih dari 12 tahun dan wanita yang mengalami masa menopausenya terlambat lebih dari 55 tahun berisiko 2,5 hingga 5 kali lebih tinggi. Wanita yang menstruasi pertama di usia kurang dari 12 tahun dan wanita yang mengalami masa menopause terlambat akan mengalami siklus menstruasi lebih lama sepanjang hidupnya yang mengakibatkan keterpaparan lebih lama dengan hormon estrogen.

g.      Pajanan Radiasi

Wanita yang terpapar penyinaran (radiasi) dengan dosis tinggi di dinding dada berisiko 2 hingga 3 kali lebih tinggi.

h.      Obesitas dan Konsumsi makanan lemak tinggi

Wanita yang mengalami kelebihan berta badan (obesitas) dan individu dengan konsumsi tinggi lemak berisiko 2 kali lebih tinggi dari yang tidak obesitas dan yang tidak sering mengkonsumsi makanan tinggi lemak. Risiko ini terjadi karena jumlah lemak yang berlebihan dapat meningkatkan kadar estrogen dalam darah sehingga akan memicu pertumbuhan sel-sel kanker.

2.4. Gejala

Fase awal kanker payudara asimtomatik (tanpa tanda dan gejala). Tanda dan gejala yang paling umum adalah benjolan dan penebalan pada payudara. Kebanyakan kira-kira 90% ditemukan oleh penderita sendiri. Kanker payudara pada stadium dini biasanya tidak menimbulkan keluhan.

Fase lanjut :

a)      Bentuk dan ukuran payudara berubah, berbeda dari sebelumnya.

b)      Luka pada payudara sudah lama tidak sembuh walau sudah diobati.

c)      Eksim pada puting susu dan sekitarnya sudah lama tidak sembuh walau diobati.

d)     Puting sakit, keluar darah, nanah atau cairan encer dari puting atau keluar air susu pada wanita yang sedang hamil atau tidak menyusui.

e)      Puting susu tertarik ke dalam.

f)       Kulit payudara mengerut seperti kulit jeruk (peud d’orange).

Metastase luas, berupa :

a)      Pembesaran kelenjar getah bening supraklavikula dan servikal.

b)      Hasil rontgen toraks abnormal dengan atau tanpa efusi pleura.

c)      Peningkatan alkali fosfatase atau nyeri tulang berkaitan dengan penyebaran ke tulang.

d)      Fungsi hati abnormal.

Di Indonesia, kanker payudara masih menjadi masalah besar karena lebih dari 70% pasien datang ke dokter pada stadium yang sudah lanjut dengan berbagai bentuk luka, antara lain tumor melekat pada kulit dan jaringan dibawahnya serta penyebaran pada kelenjar getah bening regional. Gejala lain yang mungkin timbul adalah batuk dan sesak nafas karena metastasis tumor pada paru, sakit di punggung akibat metastasis pada tulang belakang, berat badan semakin menurun dan anemia.

Stadium

Dibawah ini pembagian stadium klinis Portman yang disesuaikan dengan aplikasi klinik :

Stadium I : Tumor terbatas dalam payudara, bebas dari jaringan sekitarnya, tidak ada klasifikas/ infiltrasi berkulit dan jaringan dibawahnya. Besar tumor 1-2 cm. KGB (Kelenjar Getah Bening) regional belum teraba.

Stadium II : Sama dengan stadium I, besar tumor 2-5 cm, sudah ada KGB aksila (+), tetapi masih bebas dengan diameter kurang 2 cm.

Stadium IIIA : Tumor berukuran 5-10 cm, tetapi masih bebas dari jaringan sekitarnya,

Stadium IIIB : Tumor meluas dalam jaringan payudara ukuran 5-10 cm, fiksasi pada kulit/ dinding dada, kulit merah dan ada edema (lebih dari 1/3 permukaan kulit payudara), ulserasi, nodul satelit, KGB aksila melekat satu sama lain atau ke jaringan sekitarnya dengan diameter 2-5 cm dan belum ada metastasis jauh.

Stadium IV : Tumor seperti stadium I, II atau III tetapi sudah disertai dengan KGB aksila supraklavikula dan metastasis jauh. Selain itu, Bagian Patologi Anatomi FK UI membagi stadium klinik kanker payudara atas stadium dini dan lanjut. Yang termasuk stadium dini adalah stadium I, stadium II dan stadium IIIA, sedangkan yang termasuk stadium lanjut adalah stadium IIIB dan stadium IV.

Beberapa jenis kanker payudara sering menunjukkan disregulasi hormon HGF dan onkogen Met, serta ekspresi berlebihan enzim PTK-6.

1.      Transformasi

Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang disebut transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi.

2.       Fase Inisiasi

Pada tahap inisiasi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang memancing sel menjadi ganas. Perubahan dalam bahan genetik sel ini disebabkan oleh suatu agen yang disebut karsinogen.

3.       Fase promosi

Pada tahap promosi, suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah menjadi ganas. Sel yang belum melewati tahap inisiasi tidak akan terpengaruh oleh promosi. Karena itu diperlukan beberapa faktor untuk terjadinya keganasan.

4.      Fase metastasis

Metastasis menuju ke tulang merupakan hal yang kerap terjadi pada kanker payudara. Beberapa diantaranya disertai dengan komplikasi lain (Anonim, 2012).

      Klasifikasi

      Ada 2 macam klasifikasi kanker payudara, yakni klasifikasi patologik dan klasifikasi klinik.

1)      Klasifikasi Patologik

a.       Kanker puting payudara (Paget’s disease).

            Paget’s disease adalah bentuk kanker yang dalam taraf permulaan   manifestasinya sebagai eksema menahun puting susu, yang biasanya merah   dan menebal.

b.      Kanker duktus laktiferus: papillary, comedo, adeno carcinoma dengan banyak fibrosis (scirrhus), medullary carcinoma dengan infiltrasi kelenjar.

c.       Kanker dari lobulus.

            Ini yang timbul sering sebagai carcinoma in situ denga lobulus yang            membesar.

2)      Klasifikasi Klinik

Kanker payudara, di samping klasifikasi patologik, juga mempunyai klasifikasi klinik. Sebelum 1968, di klinik bedah sering dipakai klasifikasi Steinthal.

a.        Steinthal I : Kanker payudara sampai 2 cm besarnya dan tidak mempunyai anak sebar.

b.      Steinthal II      : Kanker payudara 2 cm atau lebih dengan mempunyai anak sebar di kelenjar ketiak.

c.        Steinthal III    : Kanker payudara 2 cm atau lebih dengan anak sebar di kelenjar ketiak, infra dan supraklavikular; atau infiltrasi ke fasia pektolaris atau ke kulit; atau kanker payudara yang apert (memecah ke kulit).

d.       Steinthal IV    : Kanker payudara dengan metastasis jauh, misalnya ke tengkorak, atau tulang punggung, atau paru-paru, atau hati dan panggul (Prawirohardjo, 2008).

Pencegahan

Pada prinsipnya strategi pencegahan dikelompokkan dalam 3 kelompok besar, begitu pula pada kanker payudara, pencegahan yang dilakukan antara lain berupa:

a.       Pencegahan Primer

Pencegahan primer pada kanker payudara merupakan salah satu bentuk promosi kesehatan agar orang hidup sehay melalui upaya menghindarkan diri dari keterpaparan pada berbagai faktor risiko. Pencegahan primer ini juga bisa berupa pemeriksaan SADARI (pemeriksaan payudara sendiri) yang dilakukan secara rutin sehingga memperkecil faktor risiko terkena kanker payudara.

b.      Pencegahan Sekunder

Pencegahan sekunder dilakukan terhadap individu. Pencegahan sekunder dilakukan dengan melakukan deteksi dini, salah satunya dengan menggunakan mammografi.

c.       Pencegahan Tersier

Pencegahan tersier biasanya diarahkan pada individu yang telah positif menderita kanker payudara. Penanganan yang tepat penderita kanker payudara sesuai dengan stadiumnya akan dapat mengurangi kecacatan dan memperpanjang harapan hidup penderita (Anonim, 2012).

     

      Penanganan

      Ada beberapa penanganan kanker payudara yang tergantung pada stadium klinik penyakitnya, yaitu:

1.      Mastektomi

Mastektomi adalah operasi pangengkatan payudara. Ada 3 jenis mastektomi, yaitu:

i.            Modified Radical Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara, jaringan payudara di tulang dada, tulang selangka dan tulang iga, serta benjolan di sekitar ketiak.

ii.            Total (Simple) Mastectomy, yaitu pengangkatan di seluruh payudara saja, tetapi bukan kelenjar ketiak.

iii.            Radical Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan sebagian dari payudara. Biasanya disebut lumpectomy, yaitu pengangkatan hanya pada bagian yang mengandung sel kanker, bukan seluruh payudara.

2.    Radiasi

Radiasi adalah proses  penyinaran pada daerah yang terkena kanker dengan menggunakan sinar X dan sinar gamma yang bertujuan membunuh sel kanker yang masih tersisa di payudara setelah operasi.

3.    Kemoterapi

Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti kanker atau sitokina dalam bentuk pil cair atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan membunuh sel kanker melalui mekanisme kemotaksis. Tidak hanya sel kanker di payudara, tapi juga seluruh tubuh.

4.    Lintasan Metabolisme

Asam bifosfonat merupakan senyawa penghambat aktivitas osteoklas dan resorpsi tulang yang sering digunakan untuk melawan osteoporosis yang diinduksi oleh overian suppression, hiperkalsemia dan kelainan metabolisme tulang, menunjukkan efektivitas untuk menurunkan metastasis sel kanker payudara menuju tulang. Walaupun pada umumnya asupan asam bifosfonat dapat ditoleransi tubuh, penggunaan dalam jangka panjang dapat menimbulkan efek samping seperti osteonekrosis dan turunnya fungsi ginjal (Anonim, 2012).

BAB III

DIAGNOSA GIZI

A.    DIAGNOSA GIZI

        i.            NI 1.4 ASUPAN ENERGI INADEKUAT

Asupan energy kurang dari energy ekspenditur disebabkan oleh kurangnya asupan energy ditandai dengan kurangnya berat bedan dari berat badan ideal.

      ii.            NB 1.7 PEMILIHAN MAKANAN YANG SALAH (PEMILIHAN MAKANAN YANG TIDAK DIHARAPKAN)

            Pemilihan makanan yang tidak sesuai dengan anjuran gizi seimbang ditandai dengan             kebiasaan makan yang tidak menyukai sumber protein hewani dari daging.

    iii.            NC. 3.1 BERAT BADAN KURANG (UNDERWEIGHT)

            Ditandai dengan hasil pengukuran RMR lebih tinggi atau lebih kurang dari yang        diharapkan atau estimasi RMR.

BAB IV

PERENCANAAN INTERVENSI GIZI DAN EDUKASI

A.    TERAPI DIET

1.      Bentuk makanan

Bentuk makanan yang akan diberikan kepada pasien adalah bentuk makanan lunak karena pasien mengalami kenaikan suhu tubuh.

2.      Cara pemberian

Pemberian makanan dan minuman kepada pasien diberikan secara ORAL

B.     TUJUAN DIET

a.       Membantu pasien untuk memperbaiki kebiasaan makan pasien,terutama protein hewani yang berasal dari daging.

b.      Memperhatikan jenis makanan untuk menurunkan suhu tubuh yang mengalami peningkatan.

Syarat diet :

a.       Konsumsi makanan lunak karena pasien mengalami kenaikan suhu.

b.      KH cukup yaitu 70% dari total kebutuhan energy.

c.       Protein normal yaitu 10-15% dari total energy (utamakan energy protei yang bersumber dari daging)

d.      Lemak normal yaitu 15-20% dari total kebutuhan energy.

e.       Vitamin mineral cukup.

B.     PRINSIP DIET

Menurut the Miflin-ST.Joer (Nutrution Assessment,Pamela Charney,PhD, RD)

RMR                = 10W+6,25H-5A-161

                        = 10.50+6,25.162-5.40-161

                        = 1151,5 kkal

                        = 1151,5.FA.FS

                        = 1151,5 .1,5. 1,5

            E          = 2590 kkal

           

            P          = 15%.ET

                        = 15/100.2590

                        = 388,5 kkal (4)

                          = 97 gr

            L          = 20%.ET

                        = 20/100.2590

                        = 518 (/9)

                        = 57 gr

            KH      = 65%.ET

                        = 65/100.2590

                        = 1683 kkal (/4)

                        = 429 gr

D.    SYARAT DIET

Memenuhi kebutuhan gizi sesuai dengan yang dibutuhkan :

      Karbohidrat           : 65%

      Protein                   : 15%

      Lemak                   : 20%

E.     MONITORING DAN EVALUASI

Kriteria Monev	Yang diukur	Metode pengukuran	Indicator keberhasilan dan target waktu pencapaian
§  Antropometri	-	-	-
§  Biokimia	o   Albumin o   HB o   WBC o   Na o   K o   Cl o   Ureum o   Creatinin	Uji laboratorium	Mencapai batas normal selama pasien dirawat.
§  Clinic	o   Nadi o   Suhu o   Tekanan darah		Mencapai batas normal selama pasien dirawat.
§  Dietry	Intake makan	Memperhatikan makanan yang telah diberikan apakah ada sisa atau tidak.	Makanan yang diberikan tidak ada sisa dengan target pasien sudah mengkonsumsi sampai batas yang telah dihitung.
§  Environment / etc	-	-	-

F.     TERAPI EDUKASI

Tujuan :

Agar pasien dan keluarga :

a.       Mengerti bahwa daging juga merupakan sumber protein yang penting bagi tubuh.

b.      Dapat mengubah pola hidup,khususnya mengubah kebiasaan yang dapat menyebabkan kanker.

Sasaran :

Pasien dan keluarganya

Waktu :

20-30 menit

Tempat :

Ruang rawat inap

Metoda :

Penyuluhan individu

Diskusi

Tanya jawab

Alat bantu :

Leaflet

Food model

Materi :

Daging dan Kanker payudara.

BAB V

KESIMPULAN

Pasien pada kasus ini mengalami penyakit kanker stadium empat,pada stadium ini penyakit sudah menyerang keseluruh tubuh. Kanker  seperti stadium I, II atau III tetapi sudah disertai dengan KGB aksila supraklavikula dan metastasis jauh. Selain itu, Bagian Patologi Anatomi FK UI membagi stadium klinik kanker payudara atas stadium dini dan lanjut. Yang termasuk stadium dini adalah stadium I, stadium II dan stadium IIIA, sedangkan yang termasuk stadium lanjut adalah stadium IIIB dan stadium IV. Beberapa jenis kanker payudara sering menunjukkan disregulasi hormon HGF dan onkogen Met, serta ekspresi berlebihan enzim PTK-6.

Pada kasus ini juga pasien mengalami kenaikan suhu sehingga makanan yang harus diberikan adalah makanan lunak,serta dilakukan pemeriksaan suhu oleh dokter sampai mencapai suhu normal,yaitu 37^oC.

DAFTAR PUSTAKA

Terminology dan matriks dietetik dan gizi pada proses asuhan gizi terstandar

Tabel Perhitungan Kebutuhan Energi dan Zat Gizi untuk Orang Dewasa Harris Benedict

American Dietetik Association.2008.international Dietetics And Nutrition Terminology (IDNT) Reference Manual